Mimmo Gammaldi

Riceviamo e volentieri pubblichiamo questo intervento di Mimmo Gammaldi, anestesista rianimatote presso ospedale G. Moscati di Avellino, tenuto nell’ ambito del convegno “Andiamo per la Via Maestra fra diritti e doveri”, svoltosi ad Anzi (Potenza) il 22 agosto scorso per iniziativa dell’amministrazione comunale.

Premetto che non sono un costituzionalista, né un giurista, né un uomo di legge, ma semplicemente un Dirigente Medico che ha lavorato per un po’ di anni, e per qualche altro anno ancora, al servizio della Sanità Nazionale, sia Pubblica che Privata
Il Diritto alla salute, nell’ambito della Via Maestra, pur volendo parlare di esperienza personale, è sancito dalla Costituzione, che pone, nel nostro ordinamento giuridico, le norme fondamentali per la sua tutela con l’art. 32, per il diritto all’assistenza ed alla previdenza sociale con l’art. 38, per finire con il decentramento dell’assistenza sanitaria ed ospedaliera alle Regioni con gli artt. 114, 115, 116 e 117.
Testualmente l’articolo 32 recita:
La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.
Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge.
La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
Si parla quindi di un bene, inteso come diritto fondamentale, che i nostri Padri costituenti hanno voluto tradurre in Costituzione con un generico, attenzione: non semplicistico, ma generico “bene salute” che racchiude all’interno (e questo è un assunto anche della Organizzazione Mondiale della Sanità) innanzitutto integrità psico-fisica dell’individuo, ma anche diritto ad un ambiente salubre, diritto alle prestazioni sanitarie ed infine ad un non meno importante diritto alla libertà di cura, ovvero, il diritto di essere curato ma anche il diritto di non voler essere curato.
È però importante non dimenticare la dimensione collettiva di tale diritto. Il nostro ordinamento non permette che il diritto individuale alla salute sia preferibile agli interessi del resto della popolazione, ma nemmeno che si comprometta la salute di un individuo per il benessere della collettività: è necessario quindi procedere a un’operazione di bilanciamento dei diritti in gioco. Infatti, attraverso i criteri della ragionevolezza e della proporzionalità, è possibile riuscire a trovare una soluzione mediana, che consenta quindi di trovare un soggetto privilegiato, in questo caso la collettività, senza che il singolo venga del tutto privato dei suoi diritti.
Mi soffermo sul tema di dignità dell’individuo nel rispetto e nella salvaguardia della salute collettiva: ricordiamo cosa è accaduto nel corso della primavera dell’anno 2020. Le Autorità, Nazionali e Regionali, hanno avuto la necessità di “imporre” delle norme di natura restrittiva della libertà individuale su tutto il territorio italiano, misure prese per tutelare la salute della collettività nazionale, che oggi ci sembrano essere state eccessivamente repressive e restrittive della libertà di noi Cittadini Italiani. Ricordiamo un attimo cosa è successo durante la chiusura totale delle attività sociali e relazionali durante ciò che abbiamo imparato a chiamare “lockdown”: Terapie Intensive sature, posti letto in corsia esauriti, Pronto Soccorsi stracolmi con Ambulanze in attesa a decine e finanche pazienti “parcheggiati” a casa in attesa che si fossero liberate. Beh…..sono state scelte dolorose, ma necessarie. Con quanto è accaduto in questi giorni di agosto, con la ripresa dei contagi e con qualche nuovo ricovero, abbiamo avuto il ritorno di necessarie misure di salvaguardia “sanitaria” della collettività (ripristino dell’uso della mascherina all’aperto dalle 18 alle 6 del mattino, chiusura delle discoteche, ecc.). Tutto ciò a causa di molti cittadini italiani che, invogliati anche da alcune semplicistiche e riduttive dichiarazioni televisive, ma anche e, forse, in particolare sui social, hanno pensato che tutto fosse passato e dimenticato. ATTENZIONE: contagiato non vuol dire malato, ma non è arrivato il momento del “liberi tutti”: è ancora necessario l’uso della mascherina in luoghi chiusi e, in caso di assembramento o in luoghi affollati, anche all’aperto. E’ necessaria una attenta igiene delle mani e della manipolazione degli alimenti, ecc. ecc. Meglio evitare, laddove possibile, o limitare la frequentazione di luoghi affollati
Misure necessarie per scongiurare un nuovo lockdown.!
Nella fase più grave e dolorosa della Pandemia, gli Anestesisti Rianimatori si sono trovati, a dover scegliere, come vien fatto in tutte le maxi emergenze beninteso, chi, quando e dove (in quale reparto di degenza) ricoverare, e non sempre si è scelto il più giovane rispetto al più anziano.
I criteri per la gestione dei malati in condizioni di massima emergenza, quale è stata quella in corso di lockdown, sono stati ribaditi  in un documento della SIAARTI (Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva) che ha fatto discutere, per certi versi, ma solo negli ambienti dei non addetti ai lavori. Il documento, dettato dalla grave crisi sanitaria che si è verificata con la Pandemia da Coronavirus, legava proprio con il rispetto della dignità dell’individuo, la salute collettiva, e gli aspetti clinici propri della malattia. Significativo il titolo di queste linee guida: “Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili”.
E vi assicuro: sono state scelte non facili, dolorose……che ti segnano nell’animo, per sempre!
Un altro concetto, di non secondaria importanza, espresso all’interno dell’art. 32, è che il diritto alla salute è offerto dallo Stato, attraverso la Costituzione, all’individuo e non più specificamente al cittadino, la qual cosa sarebbe ben più restrittiva.
Esaminando a fondo l’art. 32 troviamo una espressione citata una sola volta in tutta la Carta Costituzionale: quando al 3° comma leggiamo “In nessun caso”. Viene introdotto il concetto di “dignità della persona”: “La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.
Chi ricorda il caso di Eluana Englaro, che dopo un incidente occorso nel novembre 1992 l’aveva ridotta in stato di coma irreversibile e permanente, definito, sovente, in letteratura medica come “stato vegetativo permanente”? Al fine di consentirle, dopo molti anni, la sospensione di alimentazione ed idratazione forzata il papà Beppe Englaro intraprese un lunga battaglia legale per sancire ed affermare il diritto alla dignità individuale, proprio sulla base della dimostrata concezione di “dignità della persona” che era stata propria di Eluana durante la sua vita attiva.  Interessante come in questo modo il Collegio di giudici (allora presieduto da Gabriella Luccioli) abbia accolto una concezione in parte relativista di dignità della persona.
A tale proposito, ricordo che nel 2017 è stata varata una legge (L. 219/2017) dal titolo (Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento), è una norma fondamentale su tale indirizzo, ossia sul rispetto della dignità del cittadino.
Citare solo l’art. 32 però potrebbe essere una diminutio.
Infatti il diritto alla salute, come diritto sociale fondamentale, viene tutelato anche dall’art. 2:
“La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo, sia come singolo sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità, e richiede l’adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale”,
e dall’art 3:
“Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono eguali davanti alla legge, senza distinzione di sesso, di razza, di lingua, di religione, di opinioni politiche, di condizioni personali e sociali. È compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale, che, limitando di fatto la libertà e l’eguaglianza dei cittadini, impediscono il pieno sviluppo della persona umana e l’effettiva partecipazione di tutti i lavoratori all’organizzazione politica, economica e sociale del Paese”.
In realtà il diritto alla salute è sancito dalla Costituzione, ma la effettiva tutela è materia di legislazione concorrenziale fra Stato e Regione.
Va ricordato che nella realizzazione del dettato costituzionale, i decisori politici debbono contemperare gli interessi connessi alla salute con quelli legati alla sostenibilità finanziaria del sistema. Il diritto alla salute, quindi, deve essere bilanciato con il principio della regolarità dei conti pubblici, anch’esso costituzionalmente previsto nell’art. 81: Lo Stato assicura l’equilibrio tra le entrate e le spese del proprio bilancio, tenendo conto delle fasi avverse e delle fasi favorevoli del ciclo economico.
Il ricorso all’indebitamento è consentito solo al fine di considerare gli effetti del ciclo economico e, previa autorizzazione delle Camere adottata a maggioranza assoluta dei rispettivi componenti, al verificarsi di eventi eccezionali. Ogni legge che importi nuovi o maggiori oneri provvede ai mezzi per farvi fronte. Le Camere ogni anno approvano con legge il bilancio e il rendiconto consuntivo presentati dal Governo.
L’esercizio provvisorio del bilancio non può essere concesso se non per legge e per periodi non superiori complessivamente a quattro mesi. Il contenuto della legge di bilancio, le norme fondamentali e i criteri volti ad assicurare l’equilibrio tra le entrate e le spese dei bilanci e la sostenibilità del debito del complesso delle pubbliche amministrazioni sono stabiliti con legge approvata a maggioranza assoluta dei componenti di ciascuna Camera, nel rispetto dei princìpi definiti con legge costituzionale)
e anche implicito nell’art. 97: (Le pubbliche amministrazioni, in coerenza con l’ordinamento dell’Unione europea, assicurano l’equilibrio dei bilanci e la sostenibilità del debito pubblico. I pubblici uffici sono organizzati secondo disposizioni di legge, in modo che siano assicurati il buon andamento e l’imparzialità dell’amministrazione. Nell’ordinamento degli uffici sono determinate le sfere di competenza, le attribuzioni e le responsabilità proprie dei funzionari. Agli impieghi nelle pubbliche amministrazioni si accede mediante concorso, salvo i casi stabiliti dalla legge)
La Carta costituzionale sancisce inequivocabilmente il diritto dei cittadini a vedere tutelata la propria salute e lo Stato deve assumersi il compito di realizzare tutte le condizioni affinché ciò avvenga; questo equivale a dire che il servizio sanitario nazionale è l’esplicazione dei doveri costituzionali a carico dello Stato e a favore della comunità.
La Costituzione, è quella che noi Medici chiamiamo Linea Guida, era quindi necessaria una norma attuativa affinchè essa potesse essere attuata…..e mi spiego: fino al 1978 il diritto alla salute nasceva dall’essere un LAVORATORE e non un cittadino ed era affidato alle Casse Mutue dei Lavoratori. Ma c’erano casse ricche e casse povere con evidenti disfunzioni organizzative e di erogazione (anche con sperperi) e non era prevista la riabilitazione ed il recupero funzionale del lavoratore. Il 1978 ha visto nascere il Servizio Sanitario Nazionale mediante il quale la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività secondo il dettato costituzionale!
In buona sostanza viene garantita la gratuità del servizio per gli “indigenti”; e per quanto riguarda tutti gli altri soggetti non rientranti in quella categoria è prevista una forma di compartecipazione dell’utente con lo Stato (il ticket sanitario) per la copertura delle spese relative alle prestazioni sanitarie erogate dal SSN.
Pur essendo, quindi, un sistema sanitario di tipo decentrato, esso ha come obiettivo la tutela della salute uniforme su tutto il territorio, almeno per quanto riguarda le prestazioni considerate essenziali e, quindi, comprese nei Livelli Essenziali di Assistenza (istituiti nel 2001): lo Stato, infatti, decide quali trattamenti rientrano nei LEA e, ripartendo le risorse tra le Regioni, garantisce il loro finanziamento.
LEA: alcuni esempi
Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro: Profilassi delle malattie infettive e parassitarie; Tutela della collettività e dei singoli dai rischi connessi con gli ambienti di vita; Tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi con gli ambienti di lavoro; Sanità pubblica veterinaria; Tutela igienico sanitaria degli alimenti; sorveglianza e prevenzione nutrizionale; Attività di prevenzione rivolte alla persona: vaccinazioni obbligatorie e raccomandate, programmi di diagnosi precoce; Servizio medico-legale
Assistenza distrettuale: Assistenza sanitaria di base: medicina di base in forma ambulatoriale e domiciliare; continuità assistenziale notturna e festiva; guardia medica turistica; Attività di emergenza sanitaria; Assistenza farmaceutica erogata tramite le farmacie territoriali; Assistenza integrativa; Assistenza specialistica ambulatoriale; Assistenza protesica; Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare; Assistenza territoriale residenziale e semi-residenziale; Assistenza termale
Assistenza ospedaliera: Pronto soccorso; Degenza ordinaria; Day hospital; Day surgery; Interventi ospedalieri a domicilio; Riabilitazione; Lungodegenza; Raccolta, lavorazione, controllo e distribuzione degli emocomponenti e servizi trasfusionali; Attività di prelievo, conservazione e distribuzione di tessuti; attività di trapianto di organi e tessuti.
Per rimarcare la qualità e l’importanza del diritto alla salute in Italia, così come garantito dalla Carta Costituzionale, vorrei fare un confronto fra la GARANZIA italiana e quella di Paesi Esteri “cosiddetti DEMOCRATICI”
Sistema sanitario negli STATI UNITI d’AMERICA
Il diritto alla salute negli Stati Uniti d’America non è previsto, così come lo è nella nostra Costituzione
Negli Stati Uniti, gli ospedali brillano di luce propria e pagano a peso d’oro le eccellenze della medicina perché basati su un sistema privatistico.
Negli Stati Uniti, così come in molti altri Paesi americani, il sistema sanitario è prevalentemente nelle mani dei privati. Per ricevere prestazioni mediche bisogna avere stipulato una polizza di assicurazione con una compagnia assicurativa privata. Gli unici programmi assistenziali pubblici sono il Medicare, rivolto agli anziani ultrasessantacinquenni e indipendente dal reddito, e il Medicaid, che aiuta le fasce di popolazione sotto la soglia di povertà (che in USA ammonta a 11.490 dollari annui).
Chi non rientra nelle suddette fasce deve stipulare una polizza. Fin qui è tutto semplice e logico: chi ha un reddito decente stipula un’assicurazione e il gioco è fatto. In realtà dietro questo sistema apparentemente perfetto si celano moltissime anomalie.
Innanzitutto, i costi delle polizze variano di Stato in Stato e chi non ha la fortuna di lavorare in un’azienda che copre tutti o parte dei costi assicurativi, può arrivare a sborsare anche 700 dollari al mese.
Alcune polizze, soprattutto quelle di base, coprono le spese mediche solo a partire da una certa cifra, mentre quelle più costose danno enormi vantaggi e assicurano trattamenti d’eccellenza. Accade inoltre che in caso di determinate patologie congenite, ma anche di soggetti con comportamenti ad alto rischio di malattie, come per esempio i fumatori cronici, l’assicurazione si rifiuti di stipulare la polizza o chieda premi esorbitanti. Da rilevare, poi, che il cittadino che ha ricevuto cure e prestazioni deve anticipare quanto fatturato da medici e ospedali in attesa che l’assicurazione provveda al rimborso.
Nel caso di una semplice appendicectomia si arrivano a pagare 30 mila dollari, che salgono a 85 mila per un trauma da incidente stradale. Un parto gemellare prematuro genera una fattura di 150 mila dollari, un infarto arriva invece a costare fino a 180 mila dollari, e una semplice visita di controllo dal pediatra? Circa 400 dollari.
Questo sistema negli anni ha alimentato il potere delle lobby e non ha fatto risparmiare un granché allo Stato visto che gli USA hanno una spesa sanitaria statale più alta (il 19,9% rispetto al totale della spesa pubblica) di altre potenze economiche quali Germania, Francia e Italia (14,4%).
Capita, dunque, che un ragazzo che ha deciso di andare a vivere da solo e che si mantiene con lavori saltuari decida di non stipulare un’assicurazione privata (i casi documentati sono tantissimi). Anche un padre di famiglia in momentanea crisi di liquidità può decidere, magari temporaneamente, di fare a meno dell’assicurazione sanitaria. Pregando, però, che la salute assista lui e la sua famiglia, perché un ricovero potrebbe costargli caro.
Ma rimaniamo in Europa. Il Servizio Sanitario Nazionale britannico (National Health Service), primo grande sistema sanitario pubblico, attualmente ha alcuni gravi problemi strutturali, con crescenti liste di attesa per i trattamenti e per operazioni urgenti, e standard di trattamento deteriorato in alcune strutture. Per questo molti inglesi di categoria di reddito più elevato comprano un’assicurazione privata.
La virtuosa Germania, a detta di molti italiani che vi risiedono, presenta invece alcune stranezze. La lista di cure rimborsabili o non rimborsabili è a volte opinabile e di dubbia coerenza. Due anni di psicanalisi dal terapeuta che preferisci te li paga l’assicurazione, la pulizia dei denti invece devi pagartela tu, per non parlare della mappatura dei nei dal dermatologo: se hai meno di trenta nei è a carico tuo, da trenta nei in poi paga l’assicurazione. I medici specializzati adottano pesi e misure diversi per gli assicurati statali e quelli privati.
In conclusione, la nostra Costituzione stabilisce il concetto di salute nel senso più positivo e propositivo possibile, tale da considerarlo un traguardo, impegnando lo Stato, attraverso le leggi, al raggiungimento del benessere dei propri cittadini, tramite interventi più che altro ispirati ad una logica di prevenzione dei mali, piuttosto che ad una cura di essi, e per questo ringraziamo Uomini e Donne che hanno contribuito alla stesura dei Principi Fondamentali dello Stato Italiano, ai quali attenerci e nei quali credere e per i quali lottare nella loro completa applicazione.