Antonello Murgia

Il modello di sanità adottato dalla regione Lombardia (nella quale è avvenuto il caso Clinica S. Rita, ma che tempo fa aveva presentato lo scandalo delle TAC effettuate senza indicazione clinica e prima ancora la tragedia della camera iperbarica trasformata in forno crematorio, etc.) è quello che più si avvicina, in Italia, al modello USA, perché continua ad agire all’interno di un sistema assicurativo pubblico (in Lombardia, al momento, vige ancora l’art. 32 della Costituzione, che sancisce il diritto alla salute), ma “mette a correre” con pari dignità pubblico e privato. Detto in altro modo la Lombardia riconosce una funzione sostitutiva anziché integrativa del ruolo pubblico da parte del privato. Chi vuole può ottenere abbastanza facilmente l’accredito: se le strutture accreditate saranno troppe, sarà il mercato, panacea di tutti i mali, a selezionare darwinianamente i migliori e a lasciar morire i peggiori. La realtà è purtroppo ben altra: un privato aggressivo e con poco senso etico, non ha tardato a promuoversi per accaparrarsi fette crescenti di mercato, inducendo richieste di prestazioni inutili e/o dannose (anche privati schierati con il centro-sinistra hanno partecipato alla nobile gara!). In più, il governo lombardo dal luglio 2003 ha adottato il sistema del “voucher socio-sanitario”, al momento per l’assistenza domiciliare, ma con l’intenzione di estenderlo ad altre tipologie di prestazioni. Il voucher è analogo al blocchetto di buoni pasto che molte aziende rilasciano ai propri dipendenti: tu hai diritto ad una somma annuale (arrivava ad un max di € 619 a persona al momento dell’istituzione; totale stanziato 80 milioni di €) e sei libero di spenderla presso chi vuoi (per chi volesse consultare il sito della regione: http://www.famiglia.regione.lombardia.it/bss/vss_2003.asp). In tal modo si incentiva ulteriormente la logica mercantile, tenendo sempre presente che l’ordinatore di spesa non è l’utente/cliente, come in altri settori, ma un soggetto terzo che è il medico. Ci sono medici bravissimi e degnissimi che manterranno sempre una deontologia impeccabile; ce ne sono altri, dai valori meno saldi, che nel sistema lombardo sguazzano come il pesce nel mare, adottando un comportamento molto discutibile professionalmente ed eticamente, ma molto remunerativo economicamente.
Il modello assicurativo privato ha come corollario pressoché imprescindibile l’adozione di un sistema remunerativo a tariffa: l’assicurazione ha necessità di sapere quanto è giusto sborsare per la prestazione al proprio assicurato e pertanto un comitato di esperti ha prodotto una tabella nella quale sono indicate le malattie con il relativo “peso economico”. E’ il c.d. sistema DRG, che da alcuni anni è stato adottato anche nel nostro Paese: un reparto in un anno eroga tante prestazioni, che, sommate, producono un rimborso di tot €. Se la somma “lavorata” è sufficiente a pagare gli stipendi dei dipendenti del reparto, la quota di competenza dei servizi comuni, etc., il reparto sarà stato virtuoso, altrimenti occorrerà produrre dei correttivi per raggiungere il pareggio di bilancio.
Il sistema DRG è un mero strumento di efficienza, ed in quanto tale deve avere un ruolo subordinato rispetto agli strumenti di efficacia; si potrà forse dire che favorisce atteggiamenti iniqui perché privilegia il dato economico, mentre il SSN esiste per produrre salute che quindi dovrebbe costituire l’obiettivo primario. Ritengo però che non si possa dire (come ha fatto qualche voce pur autorevole a sinistra) che il sistema di rimborso a DRG sia responsabile delle distorsioni e degli abusi in campo sanitario, che sono invece da imputare, come ho detto sopra, ad una concezione mercantile della sanità. In un sistema a risorse limitate, gli strumenti di efficienza hanno il compito di migliorare il rapporto qualità/costo e quindi di liberare risorse da utilizzare per soddisfare bisogni. Occorre vigilare che l’efficienza non venga spacciata come equivalente all’efficacia (gli USA docent), ma la sua demonizzazione non ha senso e non aiuta a difendere un servizio di qualità.